ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES GRAVES

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Aviron

1/3 DES EIGS ÉVITABLES !

1 Évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS) tous les 5 jours dans un service hospitalier de 30 lits… Et 1/3 évitables ! Maître d’œuvre des enquêtes nationales Eneis 1 et 2, votre SRA associée à la Forap investigue aussi les EIGS dans les soins primaires et les Ehpad (Eneis 3). Avec la plateforme régionale d’appui à la gestion des évènements indésirables graves (Prage), le Ccecqa participe au dispositif de déclaration et gestion des EIGS en Nouvelle-Aquitaine. Il est membre du Réseau régional de vigilances et d’appui néo-aquitain (Rreva).

 

Projets

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PRAGE : ANALYSE DES EIGS ET APPUI À LA DEMANDE DES ÉTABLISSEMENTS

La plateforme régionale d’appui à la gestion des évènements indésirables graves propose aide et soutien aux équipes sanitaires et médico-sociales dans la réalisation d'analyses approfondies des causes, le suivi des plans d'actions et la valorisation des retours d'expériences.
> Contacter l'équipe PRAGE

# En savoir plus
a) présentation :

b) charte de fonctionnement
c) présentation par l’ARS NA
d) signaler un EIGS
e) découvrir notre dernier bilan d'activités

# Enseignements
issus de l'analyse par PRAGE (2009-19)

# Expériences clés
a) Présentation
b) Infographie

# Partagez vos retours d'expérience
a) maquette de saisie REX
b) consignes de rédaction REX
Vos analyses approfondies des causes seront relues, mises en forme et publiées sur la plateforme PRAGE, en toute confidentialité.

#Consultez le bulletin régional d'information pour la qualité et la sécurité en santé (BRIQUES)
Piloté par le RREVA et dont le Ccecqa est membre du comité de rédaction.

 

Projet Cadense
 

ENEIS 3 : ENQUÊTE NATIONALE DES EIGS

Étude épidémiologique menée avec la Forap pour estimer l'incidence des EIGS et analyser leur évitabilité dans les trois secteurs de soins : établissements de santé, Ehpad et soins primaires. Un projet de recherche financé par la DGOS. Collecte des données dans les établissements de santé en 2019 et dans les EHPAD en 2020. Etude pilote en 2020 dans les soins primaires. 

> Vidéo de présentation

 

 

Outils

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1. Fondamentaux (PRAGE)

 

Contenu

a) Recommandations de l’OMS

b) 30 questions pour analyser le caractère associé aux soins, l'évitabilité et les facteurs contributifs : questionnaire

c) Aide à l’inclusion des Évènements Indésirables Associés aux soins (EIAS) : Définition et liste des EIAS

d) Préparer la réunion d'analyse approfondie des causes

e) Dossier d’analyse des causes d’un Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIGS)

f) Grille ALARM commentée

g) Compte-rendu de l’analyse approfondie des causes d’un évènement indésirable associé aux soins (EIAS)

h) Comment communiquer et annoncer un dommage associé aux soins

i) Guide pour la conduite du retour d’expérience

j) Sites web utiles

(13,5 Mo)

 

 

 

2. Fiches thématiques (PRAGE)

 

Contenu

a) Fiche "Mieux communiquer pour améliorer le travail en équipe"

b) Fiche "Retour d'expérience : le suicide en structure de soins" 

 
 

 

 

 

3. Fiches retour d'expériences (PRAGE)

 

Contenu

a) REX partagés

  • Accident Transfusionnel par allo-immunisation complexe (REX 1) 

b) Médecine

  • Cas n°4 : Extravasation d'une chimiothérapie 
  • Cas n°7 : Surdosage en colchicine
  • Cas n°9 : Chute en service d'urgences; Suivi d'un hématome extra-dural
  • Cas n°22 : Décès d’un adolescent par purpura fulminans
  • Cas n°29 : Corps étranger dans l'hypopharynx
  • Cas n°33 : Suicide par embolie gazeuse volontaire à partir d'une voie veineuse périphérique
  • Cas n°38 : Surdosage lors de l'administration d'un vaccin BCG
  • Cas n°39 : Extravasation massive pleurale et médiastinale d’une perfusion sur voie veineuse centrale « Perfusothorax »
  • Cas n°45 : Hospitalisation d'une adolescente en réanimation après passage à l'acte suicidaire en unité de soins
  • Cas n°47 : Myocardite fulminante chez un enfant de 2 ans
  • Cas n°58 : Retard à la prise en charge d’un adénome hypophysaire
  • Cas n°63 : Erreur de concentration de CaCl2 dans une solution d’hémofiltration
  • Cas n°70 : Passage à l’acte suicidaire par précipitation dans le vide aux urgences d’un hôpital général

 

c) Chirurgie

  • Cas n°1 : Erreur de côté, Ré-intervention immédiate
  • Cas n°3 : Inhalation post-opératoire
  • Cas n°5 : Inhalation durant la nutrition entérale
  • Cas n°6 : Compresse intra-abdominale
  • Cas n°8 : Infection du site opératoire; ré-intervention non programmée
  • Cas n°16 : Décès en postopératoire immédiat d’un patient en surveillance continue
  • Cas n°23 : Oubli d'un corps éftranger intra-abdominal durant une intervention chirurgicale; ré-intervention non programmée
  • Cas n°31 : Décès par peroration myocardique au décours d'un drainage d'une péricardite
  • Cas n°46 : Décès par syndrome de Mendelson lors d'une intubation en urgence
  • Cas n°75 :  Retard à l’intervention d’une péritonite appendiculaire chez un enfant de 3 ans et demi 
  • Cas n°77 : Syndrome de Mendelson au décours d’une fibroscopie gastrique
  • Cas n°87 : Intoxication systémique chrome cobalt sur métallose péri prothétique 

 

d) Obstétrique

  • Cas n°19 : État septique généralisé à J7 d'une césarienne
  • Cas n°28 : Retard à la réalisation de la réanimation d’un nouveau-né
  • Cas n°40 : Retard de prise en charge d'une hémorragie du post-partum après césarienne
  • Cas n°41 : Retard de diagnostic et de prise en charge d'une anémie post-partum
  • Cas n°51 : Erreur d’administration de médicament par voie péridurale lors d’une césarienne en urgence
  • Cas n°52 : Asphyxie du perpartum
  • Cas n°53 : Décès périnatal après dystocie du siège
  • Cas n°54 : Retard à la réalisation d’une césarienne et complications postopératoires
  • Cas n°59 : Naissance d’un nouveau-né en état de mort apparente 
  • Cas n°61 : Éclampsie post-césarienne
  • Cas n°64 : Asphyxie du per-partum par inhalation de liquide
  • Cas n°68 : Choc hypovolémique par hémorragie du post partum 
  • Cas n°69 : Hypoglycémie néonatale
  • Cas n°76 : Hématome rétro placentaire avec mort fœtale intra utéro 

e) Santé mentale

  • Cas n°21 : Décès par suicide d'un patient pendant son hospitalisation en psychiatrie
  • Cas n°24 : Décès par suicide d'un patient pendant son hospitalisation
  • Cas n°26 : Décès par suicide d'une patiente pendant son hospitalisation
  • Cas n°32 : Suicide par intoxication médicamenteuse volontaire
  • Cas n°34 : Décès par médiastinite suite à une fausse route alimentaire
  • Cas n°42 : Décès par suicide d'un patient pendant son hospitalisation
  • Cas n°49 : Décès par suicide d’une patiente lors de son hospitalisation
  • Cas n°55 : Passage à l’acte suicidaire pendant une hospitalisation 
  • Cas n°56 : Décès en chambre d’isolement
  • Cas n°57 : Décès par fausse route consécutive à un malaise avec convulsions
  • Cas n°62 : Mort subite inexpliquée

f) SSR

  • Cas n°10 : Surdosage en insuline
  • Cas n°17 : Choc hémorragique par surdosage en anticoagulants 
  • Cas n°18 : Brûlure du 3° degré chez un patient handicapé fumeur 
  • Cas n°12 : Insuffisance respiratoire aiguë chez un patient trachéotomisé entrainant une hospitalisation en urgence
  • Cas n°37 : Surdosage en méthotrexate
  • Cas n°73 : Strangulation au fauteuil par la ceinture de contention passive 
  • Cas n°74 : Choc hémorragique inexpliqué au décours de la rééducation 

g) Médico-social

  • Cas n°11 : Désunion cicatricielle de mastectomie après transfert précoce en EHPAD
  • Cas n°27 : Substitution inappropriée de Rivotril ® (clonazepam) par du Valium® (diazepam)
  • Cas n°36 : Défenestration d’une résidente atteinte de maladie d’Alzheimer 
  • Cas n°48 : Erreur d’administration de traitement
  • Cas n°60 : Chute lors d’un acte de consultation externe 
  • Cas n°78 : Hématome du mollet par surdosage en AVK
(38 Mo)

 

 

 

4. Fiches Réflexe (PRAGE)

 

Contenu

(8,5 Mo)

 

 

5. Analyse de scénarios cliniques (PRAGE)

 

Contenu

a) Guide Animateur - Télécharger

b) Fiches Animateur

c) Fiches Equipe

(9,8 Mo)

 

 

 

6. Fiches de retours d'expériences (revue Risques & Qualité)

 

Contenu

a) Écart de pratiques (qualité de l’antibiothérapie prescrite chez un patient atteint d’une infection urinaire acquise en milieu hospitalier)

b) Panne d’endoscope (chez un patient sous anesthésie générale pour un cathétérisme rétrograde des voies biliaires)

c) Lever précoce en kinésithérapie (désolidarisation du matériel d’ostéosynthèse survenu au décours d’un acte de kinésithérapie pratiqué après traitement chirurgical d’une fracture de la jambe)

d) Erreur de prescription et d’administration d’un médicament contenant du potassium (confusion entre deux patients liée à une homonymie)

e) Risque d’erreur d’identité / groupe sanguin (erreur de détermination de groupe sanguin sur la carte d’une patiente présentant simultanément les groupes B et O, juste avant son entrée au bloc opératoire)

f) Risque d’erreur d’identité / homonyme (lors de l’admission d’une patiente transférée d’un autre établissement sous l’identité d’une homonyme)

g) Erreurs d’identité associées aux soins (analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine)

h) Complications infectieuses associées à l’anesthésie péridurale ou à la rachianesthésie (méningite survenue au décours d’une rachianesthésie pratiquée lors d’un accouchement par voies naturelles)

(outils issus de la rubrique Leçons pour la sécurité des soins de la revue Risques & Qualité)
(3,4 Mo)

 

 

TÉLÉCHARGEZ L’ENSEMBLE DES DOCUMENTS CI-DESSUS

(69,3 Mo)

 

CONSULTEZ AUSSI NOS RAPPORTS D'ÉTUDE / D'ÉVALUATION

 

 

Formations

 

 


- COORDONATEUR DE LA GESTION DES RISQUES ASSOCIÉS AUX SOINS

  • Module 2 : Prendre en compte les facteurs humains et organisationnels dans la gestion des risques
  • Module 3 : Analyse a posteriori des risques associés aux soins, le retour d’expériences

- SÉCURITÉ DES SOINS : comprendre et utiliser les facteurs organisationnels et humains

- ANNONCE D'UN DOMMAGE ASSOCIÉ AUX SOINS
 

 

 

Expertises

 

 


- PRAGE : l’équipe projet de la Prage sollicite l’expertise des réseaux de santé comme l’Omedit ou le Réseau Périnat Nouvelle-Aquitaine dans l’analyse de EIGS liés à une spécialité.

# En savoir plus

 

 

 

Évenements

 

 


TROUBLES DE LA DÉGLUTITION, FAUSSES ROUTES :
PRISE EN CHARGE ET PARTAGE D’EXPÉRIENCES

Atelier du 20 novembre 2018 organisé par l’équipe de la Prage
 

PRÉVENTION DU SUICIDE DES USAGER EN ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Atelier du 4 novembre 2014 :

> Synthèse (parue dans la revue Risque et Qualité)

> Programme

> Présentations

1. Que sait-on sur le suicide des usagers ?
Le suicide chez les patients hospitalisés : données épidémiologiques et prévention, Dr Glénisson (CHU de Bordeaux)

2. Le vécu des professionnels face au suicide des usagers
Les professionnels de santé et le suicide, M. Veroux et S. Perry (CH Charles Perrens)

3. Les retours d’expérience des établissements
a) EPP sur la prévention du suicide, M. Tournier (CH Charles Perrens)
b) Analyse des causes de suicide et engagement dans une démarche de prévention, R. Roumat (CH La Candélie)
c) Élaboration d’outils d’évaluation du risque suicidaire et démarche de prévention institutionnelle, P. Brandstatt et T. Kosciolek (SSR Château Lemoine – Korian)
d) Démarche collective critique de prévention, C. Lalanne (FAM Triade – Association RENOVATION)

4. Des formations en Gironde
Présentation de la mission prévention du suicide, G. Madeline (Association RENOVATION)

+ consultez la fiche réflexe “Retour d'expérience : le suicide en structure de soins